Lex Maria

Anmälningar enligt Lex Maria.

Medarbetarna i Folktandvården Skåne arbetar ständigt för att förbättra patientsäkerheten och kvaliteten i tandvården. Avvikelserapporter som kan leda till en Lex Maria-anmälan är ett av många sätt att stärka patientsäkerheten. Genom att ta lärdom av vad som hänt blir det möjligt att arbeta annorlunda och bättre.

Anmälda Lex Maria-ärenden 2016:

Försenad tandsanering under narkos inför levertransplantation

Folktandvården Skåne  anmälde 2016 en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg. Anmälan avsåg försenad tandsanering under narkos inför levertransplantation.

Vårdgivaren Folktandvården Skåne AB har identifierat följande orsaker till händelsen:

  • Oklara riktlinjer för tandvårdsbehandling i narkos av barn före och efter 16-års ålder inom Region Skåne.
  • Tandvård i narkos på riskpatienter kan inte utföras vid lasarettet i Trelleborg med anledning av att sjukhuset saknar en intensivvårdsavdelning.

Vårdgivaren Folktandvården Skåne har vidtagit följande åtgärder

  1. En intern överenskommelse om att överföra medicinska riskpatienter i övre tonåren till sjukhustandvården i Kristianstad gjordes i samband med denna händelse då dessa patienter kan få narkostider på CSK, Centralsjukhuset i Kristianstad.
  2. Folktandvården Skåne initierade tillsammans med övriga vårdgivare som bedriver narkostandvård i Skåne en total översyn av narkostandvården under 2015. Initiativet resulterade i ett projektarbete inom Region Skåne under ledning av Enheten för tandvårdsstyrning. Detta arbete är nu inne i sin slutfas och kommer bland annat att resultera i nya gemensamma processer och rutiner kring narkostandvård i Skåne.
  3. Ett möte mellan Folktandvården Skåne och ansvariga för vårdförvaltningarna hos Region Skåne med syfte att belysa den här aktuella avvikelsen och arbeta fram ytterligare åtgärder genomfördes hösten 2016. Vid detta möte deltog även en representant från Enheten för Tandvårdsstyrning. Utvecklingsarbetet som beskrivs under punkten två ovan presenterades.

Inspektionen för vård och omsorg kommer att öppna ett nytt ärende för fortsatt granskning av påvisade brister då Region Skåne trots kompletterande utredning inte bedöms ha utrett händelsen i nödvändig omfattning.

Kontaktperson:
Lina Mobärg, divisionschef syd
2016-11-11


Försenad diagnostik

Vid undersökning av en man i 20-årsåldern upptäcktes på röntgen en förändring på en kindtand. Då fyndet var oklart konsulterades specialisttandläkare, som rekommenderade kompletterande röntgenundersökning. Det konstaterades att tanden hade en resorption och att den inte längre var behandlingsbar.

Vid granskning av röntgenbilder tagna 3 år tidigare kan en antydan till förändring ses och vid underökning året därpå ses förändringen tydligare. Tillståndet är ovanligt och patientens tandstatus var gott, vilket kan ha bidragit till att det inte uppmärksammades.

Patienten har informerats om den försenade diagnostiken och dess konsekvenser. I samråd med honom har beslut tagits att tanden får sitta kvar då han inte har några som helst besvär.

Kontaktperson:
Ingrid Olofsdotter, divisionschef Öst.
2016-05-24


Förlängd tandregleringsbehandling och borttagning av framtand

Tandregleringsbehandling på grund av att tänderna satt trångt påbörjades i november 2010 på en 11-årig flicka och avlutades i februari 2016. Behandlingen fungerade inte som planerat och tog längre tid än vanligt då flödet av kallelser, remisser, behandlingsåtgärder och uppföljning av behandlingsresultat inte var säkerställt.

Konsekvensen för flickan blev förlängd behandlingstid med minst ett halvår från att tandställningen sattes in och borttagning av en framtand i överkäken på grund av att extrem platsbrist uppstod. Bedömningen är att inga funktionella besvär kommer att uppstå, men eventuella estetiska besvär pga asymmetri får utvärderas efter att behandlingen slutförts.

Händelseförloppet har utretts och åtgärder vidtagits för att minska risken för upprepning.

Kontaktperson:
Ingrid Olofsdotter, divisionschef Öst.
2016-05-24


Försenad behandling

En kvinna i 60-årsåldern uppgav i början av 2012 att hon haft ont runt visdomstand i underkäken. Området spolades med koksalt. I september 2014 konsulterades tandläkare pga samma besvär. Tandläkaren misstänkte då förändring på roten och remitterade internt för borttagning av tanden.

Patienten återkom efter en månad med mer besvär. Tandläkaren avvaktade behandling eftersom tandborttagning var planerad två veckor senare. Kontroll efter fem dagar visade visst känselbortfall i området. Då remissmottagande tandläkare undersökte patienten i november 2014 misstänktes malignitet och remiss skrevs till käkkirurg.

Inom en vecka påbörjades utredning som visade cancer i tandköttet. Konsekvensen för patienten blev försenad behandling, från några veckor till ett par år. Tiden är svårbedömd då patientens besvär också kan ha varit symptom på tandlossningssjukdom/inflammation på grund av tandens läge. Patienten har fått behandling mot cancern och protes håller på att framställas.

Händelseförloppet har utretts och åtgärder vidtagits för att minska risken för upprepning.

Kontaktperson:
Lina Mobärg, divisionschef syd
2016-04-20


Fördröjd tandregleringsvisning och förlust av framtand

En tioårig pojke visades för tandregelringsspecialist år 2010. Det bestämdes då att ny visning skulle göras när permanenta tänder brutit fram. Den tandläkare som undersökte pojken två år senare, vid 12-års ålder, förbisåg att frambrott skett.

När pojken fyllt 13 år och var på undersökning sattes troligen en tid för tandregleringsvisning ett år längre fram än avsett. Visningen borde skett år 2012 men skedde istället år 2014. Dessutom utförde tandhygienist under åren 2010 till 2013 tre bettutvecklingskontroller, vilka borde ha utförts av tandläkare. I journalen framgår det inte att lägesbestämning av hörntänder i överkäken utförts.

Konsekvensen för patienten blev två och ett halvt års försenad tandregleringsvisning och behandling samt förlust av en framtand, vilket troligen hade kunnat förhindras om åtgärder satts in tidigare.

Händelseförloppet har utretts och åtgärder vidtagits för att minska risken för upprepning.

Kontaktperson:
Lina Mobärg, divisionschef syd
2016-04-18


Arkiverade Lex Maria-anmälningar