Arkiverade Lex Maria-anmälningar

Anmälningar enligt Lex Maria 2014 och 2015.

Medarbetarna i Folktandvården Skåne arbetar ständigt för att förbättra patientsäkerheten och kvaliteten i tandvården. Avvikelserapporter som kan leda till en Lex Maria-anmälan är ett av många sätt att stärka patientsäkerheten. Genom att ta lärdom av vad som hänt blir det möjligt att arbeta annorlunda och bättre.


Anmälda lex Maria-ärenden 2015

Fördröjd behandling på grund av oläst remissvar

En 22-årig man remitterades från sin allmäntandvårdsklinik till en annan allmäntandvårdsklinik inom Folktandvården Skåne för att röntga visdomstanden på höger sida i underkäken. I januari, två månader senare, togs röntgen och ett elektroniskt remissvar skickades tillbaka till remitterande klinik. När remissvaret kom in till kliniken kontrasignerade remissadministratören det i remisshanteringssystemet. Denna kontrasignering medförde att svaret togs bort från systemet och att remitterande tandläkare inte fick ett automatiskt meddelande om att remissvar fanns. Därmed läste tandläkaren inte remissvaret.

I augusti kontaktade patienten själv sin klinik angående röntgensvar. Tandläkaren tittade i remissvaret och såg först då att ett utbrett cystaliknande område fanns i underkäken på vänster sida och att ytterligare undersökning och behandling behövdes. Remiss skrevs till käkkirurg och operation utfördes i september. Vid återbesök, en dryg månad efter operationen, kände sig patienten återställd och informerades om att efterkontroller ska göras. Händelseförloppet har utretts och åtgärder vidtagits för att minska risken för upprepning.

Kontaktperson: Ingrid Olofsdotter, divisionschef Öst.
2015-12-08


Försenad diagnostik

En kvinna, som besökte sin klinik regelbundet, undersöktes akut för en lossnad fyllning i underkäken. Vid undersökningen observerade tandläkaren en fluktuerande förändring i överkäken. Området röntgades och fynden gjorde att tandläkaren remitterade kvinnan till käkkirurgisk klinik. Kvinnan opererades där för en tumör i höger käkhåla.

På röntgenbilder tagna vid tidigare klinikbesök fanns det tecken på tumör. Om dessa hade identifierats då, vid tidigare klinikbesök, hade kvinnan kunnat behandlas tidigare vilket hade kunnat göra att tumören var mindre vid operationstillfället. 

Kontaktperson: Ingrid Olofsdotter, divisionschef Öst.
2015-06-16


Anmälda lex Maria-ärenden 2014

Fördröjd remittering

I samband med fyllningsterapi på en man i 30-årsåldern uppmärksammade tandläkaren en svullnad i gommen. Röntgen togs men tandläkaren fann inget dentalt ursprung till svullnaden. Patienten återkom en vecka senare och kliniska foton togs på det svullna området. Patienten uppgav att han var symptomfri och att han inte visste hur länge han haft svullnaden.

Tandläkaren beslöt att skicka remiss till oral kirurg för konsultation angående svullnaden. Remissen skrevs inte i samband med besöket utan tandläkaren gjorde en anteckning om att göra det vid senare tillfälle. Drygt fyra månader senare upptäckte tandläkaren att remissen inte skrivits och skickats och gjorde då detta omedelbart. Patienten har därefter behandlats för cancer i gommen och protetisk behandling pågår. Händelseförloppet har utretts och åtgärder vidtagits för att minska risken för upprepning.

2014-11-06


Pelare i svalg

En kvinna i 50-årsåldern kom till tandläkaren för att cementera en pelare. När pelaren provades gled den ur tandläkarens grepp och föll ner i patientens svalg. Patienten hostade till och satte sig upp. Vid inspektion av munhålan kunde tandläkaren inte finna pelaren. Patienten andades bra. Tandläkaren ringde Öron/Näsa/Hals-akuten och tog tillsammans med patienten en taxi dit. Patienten undersöktes och sövning planerades för att avlägsna pelaren från luftvägarna, men i väntan på ingreppet hostade hon upp den och kunde åka hem samma dag.

Patienten hade en tids ömhet i svalget. Kvinnan har valt att fortsätta sin behandling hos ovan nämnda tandläkare. Händelseförloppet har utretts och åtgärder vidtagits för att minska risken för upprepning.

2014-10-27


Oavsiktlig utdragning av tand

En pojke i övre tonåren kom till kliniken då han utsatts för ett trauma mot överkäkens framtänder. Behandlande tandläkare bedömde att det förelåg en fraktur mellan rot och tandkrona. Beslut om att avlägsna den avbrutna delen togs. Vid ingreppet avlägsnades hela tanden av misstag då den ursprungliga diagnosen avseende fraktur visade sig vara felaktig.Tanden sattes direkt tillbaka i rätt läge och fastsattes mot granntänderna. Efterföljande kontroll har visat god läkning. Fortsatta kontroller har inte varit möjliga att utföra då patienten inte kommit till kliniken på avtalade tider.

Ökad risk för behov av protetisk rehabilitering har uppstått men med hänsyn till aktuellt status på tanden med två inträffade trauman bedöms risken för väsentligen ökat behov av vårdinsatser på grund av utförd extraktion/reponering som svår att bedöma. Händelseförloppet har utretts och åtgärder vidtagits för att minska risken för upprepning.

2014-06-23


Förväxling av patient

En åttaårig flicka hade tid för lagning hos en tandläkare men hon och hennes mamma kom av misstag in till en annan tandläkare, som egentligen skulle behandla en 12-årig flicka.

Tandläkaren hann lägga bedövning på åttaåringen för att ta bort två mjölktänder innan mamman ifrågasatte behandlingen. Flickans identitet kontrollerades och det visade sig att en patientförväxling skett. Behandlingen avbröts.

Den troliga orsaken var att flickorna, som hade liknande förnamn, kallades in endast med dessa förnamn. Åttaåringens identitet kontrollerades sedan inte innan behandlingen påbörjades, medan tandläkaren som fick in 12-åringen förstod att det var fel flicka innan behandlingsstart.

Konsekvenserna för åttaåringen blev att hon fick onödig bedövning, bitsår i läppen och komma på ett extra besök för att laga en tand samt utsattes för obehaget att bli förväxlad. Föräldrarna utsattes för oro och ökad tidspill. Bedömningen är att inga bestående besvär har uppstått. För att undvika att detta händer igen har Folktandvården Skåne tydliggjort sina rutiner för identitetskontroll och kommunicerat dessa vidare ut till verksamheten.

2014-05-14


Extraktion fel visdomstand

En man i trettioårsåldern kom till kliniken för att dra ut en visdomstand på höger sida i underkäken. När behandlingen slutförts och patienten fick tid för att laga granntanden upptäcktes att visdomstanden på vänster sida tagits bort. Tandläkaren informerade patienten och ursäktade den felaktigt utförda behandlingen. Händelsen är anmäld till Patientförsäkringen LÖF.

Konsekvens för patienten är att han har förlorat en frisk visdomstand och att han behöver göra ytterligare tandläkarbesök som kräver tid om den planerade behandlingen ska utföras. Händelseförloppet har utretts och åtgärder vidtagits för att minska risken för upprepning.
Kontaktperson: Björn Neroth, divisionschef Väst